Progetto S.A.N.I.
Modifica segnalazione 6
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Segnalazione
Non conformità
Infortunio
Incidente
Non conformità
Che tipo di evento è stato?
AAV-001 - ATTO DI VIOLENZA
BIO-004 - ESPOSIZIONE A RISCHIO BIOLOGICO IN AMBITO SANITARIO - CONTAMINAZIONE
BIO-005 - ESPOSIZIONE A RISCHIO BIOLOGICO IN AMBITO SANITARIO - PUNTURA/TAGLIO
GEN-001 - RISCHIO GENERICO
Quale rischio si è verificato?
Data
Orario
Turno di lavoro dalle
Turno di lavoro alle
Luogo fisico (in cui si è verificato l'evento)
Indirizzo dove avvenuto evento
Altro area clinica
Meidicina generale
Chirurgia generale
Malattie infettive
Ostetricia/Ginecologia
Psichiatria
Altro area clinica
Laboratorio Biochimica
Laboratorio Microbiologia
Laboratorio Virologia
Anatomia Patol./Istologia
Radiologia
Altro area diagnostica
DEA/PS
Rianimazione/Anestesia
Chirurgia di urgenza
Medicina di urgenza
Terapia intensiva
Terapia sub-intensiva
Blocco Operatorio
Blocco Parto
Dialisi
Emodinamica
Centro trasfusionale
Odontoiatria
Ambulatorio
Ensoscopia
Sterilizzazione
Altro servizi
Hospice/cure palliative
Dipartim. Salute Mentale
118
SERT
Assistenza domiciliare
Sanità penitenziaria
Punto prelievi
Ambulatorio
RSA/Lungodegenza/Ospedale di comunità
Altro territorio
Riabilitazione
Servizi esterni
Lab. Ricerca
Altro
Luogo fisico
Dati lavoratore
Nome
Cognome
Matricola
E-mail
Cellulare/Telefono
Data di nascita
Anno di nascita
Genere
Qualifica
In servizio presso (reparto/sede)
Unità operativa/produttiva/struttura
Tipo contratto
Descrizione natura
Nessuno
Nessuno
Orizzontale
Verticale
Misto
Tipologia di part-time?
No
Si
Studente/Tirocinaante/Specializzando/Personale in formazione
Esito dell'evento
Nessuno
Nessuno
Lieve
Moderato
Severo
Morte
Danno fisico
Nessuno
Amputazione
Annegamento *
Asfissia *
Contusione
Distorsione, distrazione
Ferita
Frattura
Lesioni da elettricità
Lesioni da sforzo
Lussazione
Schiacciamento
Ustioni chimiche, corrosione
Ustioni termiche
Natura della lesione
Nessuno
Addome
Arti inferiori (Piedi esclusi)
Arti superiori (mani escluse)
Avambraccio
Bocca
Braccio
Caviglia
Collo
Colonna vertebrale
Coscia
Cranio
Cuore
Dita (mani)
Dita (piedi)
Faccia
Gamba
Ginocchio
Gomito
Mani
Naso
Occhi
Orecchio
Organi addominali
Organi toracici
Piedi
Polmoni
Polso
Sedi multiple
Spalla
Torace
Sede della lesione
Diagnosi riportata dal Referto di Pronto soccorso
Prognosi riportata sul Referto di Pronto Soccorsi: il dipendente è stato giudicato non idoneo alle attività per giorni
Orario di lavoro dalle
Descrizione evento
Descrizione sintetica dell'evento
Dove era il lavoratore al momento dell'evento?
Che tipo di lavoro stava svolgendo il lavoratore al momento dell'evento?
Si
No
Era il suo consueto lavoro?
Al momento dell'evento che cosa stava facendo in particolare il lavoratore?
Che cosa è successo di imprevisto per cui è avventuto l'evento?
In conseguenza di ciò cosa è avvenuto al lavoratore?
Se l'evento è avvenuto per caduta dall'alto, indicare l'altezza in metri?
Procedure formali attivate
Comunicazione o denuncia infortunio
Inoltrata denuncia/querela/esposto
L'evento ha riguardato più operatori? Se si indicare il numero
L'evento ha riguardato Pazienti o Terzi? Se si indicare il numero
Errore richiesta
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